[별지 제20호서식]

(앞쪽)

신 원 진 술 서

※ 모든 기재사항은 빠짐없이 기재하고 표시하여 주시기 바랍니다.

성 명					한 자							사진 (3cm×4cm)
주민등록번호	-								혈액형
등록기준지
주 소
실거주지										연락처	자택전화 : 직장전화 : 휴 대 폰 : E-mail :
직 장	직장명 : 소재지 :
국적 관계	□ 대한민국		□ 복수국적 국가명:				□ 외국국적 국가명:			배우자 및 자녀 국적
특 기			취 미							자격증
재산 관계	본인 및 배우자	부동산 : 만원, 동산 : 만원, 채무 : 만원
	미혼 자녀	부동산 : 만원, 동산 : 만원, 채무 : 만원
정당 및 사회단체 활동관계	□ 있음	단 체 명				기 간				직 책		활동 내용
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	□ 없음
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병역관계	본 인	군 별		병 과		최종 계급		군 번		기 간			미필 사유
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	자 (성명)									. . ∼ . .
	자 (성명)									. . ∼ . .
학 력	학 교 명	기 간					전공 학과			학 위		소 재 지
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210mm×297mm 일반용지 60g/㎡(재활용품)

(뒤  쪽)

경 력	기관 또는 업체명		기 간	직 책(직급)	상벌 관계(일자)
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해외 거주 사실	거주 국가		기 간	거주 목적	동반 가족
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가족관계	관 계	성 명	생년월일	직 업	거 주 지
부모 배우자 자녀
배우자 부모
북한 및 해외 거주가족
친교 인물
1. 위 내용은 사실과 다름이 없으며, 기재사항 누락 및 허위기재 사실이 있을 경우「국가공무원법」등 관계법령에 따라 불이익을 받을 수 있다는 사실을 고지 받았음을 확인합니다. 2. 사실관계 확인을 위하여「개인정보보호법」제15조(개인정보의 수집ㆍ이용)에 따라 개인정보의 수집ㆍ이용에 동의합니다. 년 월 일 작 성 자 성명 인(서명 또는 날인)

210mm×297mm 일반용지 60g/㎡(재활용품)