범죄경력조회 신청서식(시설(기관)장 신청)

○ 아동·청소년 교육기관 종사자 성범죄경력 : p.2~11

○ 공동주택관리사무소(경비업무 종사자) 성범죄경력 : p.12~19

○ 장애인복지시설 종사자 성범죄경력 : p.20~23

○ 아동복지법 상 아동학대범죄전력 조회 : p.24~30

○ 아동복지법 상 (가정보호위탁 희망자) 범죄경력 : p.31~33

○ 아동복지법 상 (아동안전 보호인력 희망자) 범죄경력 : p.34~36

○ 장애인활동지원인력 범죄경력 : p.37~39

○ 사회복지사업법 상 (종사자) 범죄경력 : p.40~42

○ 입양특례법 상 (양친자가 되려는 자) 범죄경력 :  p.43~46

○ 경비업법 상 (경비업체 임원·경비지도사·경비원) 범죄경력 :  p.47~50

○ 아파트 동별 대표 후보자 범죄경력 :  p.51~54

아동·청소년교육기관 성범죄경력조회 신청서류

구 분

성범죄경력

근거법률

「아동․청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조 및 같은 법 시행령 제25조

신청관서

가까운 경찰서

신청인

신청인	조회대상자
(설치 또는 설립인가·신고를 관할하는) 지자체장, 교육감 또는 교육장	아동청소년관련 교육기관 등을 운영(하려는 자) (’13.6.19부터 본인 동의서 불필요)
아동·청소년관련 교육기관 등의 장	취업(예정)자 또는 사실상 노무제공(예정)자 (조회대상자 동의서 필요)

신청서류

∙ 유치원, 학원등 교육기관 (시설장 or 대표자)

- 성범죄경력조회 신청서 [별지9호서식]

- 성범죄경력조회 동의서 (자필서명 또는 인) [별지11호서식]

- 사업자등록증 또는 인․허가증 사본 등 교육기관임을 증빙할 수 있는 서류

(고유번호증, 보육시설인가증, 학원운영등록증, 신고필증 등)

※ 입증서류가 없는 경우 대표자가 확인증(서식 4) 첨부

- 시설장(대표자) 신분증 제시[사본)

※ 교육기관의 설치신고증에 설치자가 법인명으로 되어있는 경우                           시설장(대표자)의 신분증 대신 법인등기부등본 제출가능

※ 대리신청시

- 위임장 1부 (6페이지)  [별지13호서식]

- 대리인 신분증[제시)

〔※ 조회대상자는 대리인으로 위임 불가〕

* 교육기관중 “성범죄경력 및 아동학대관련 범죄전력”같이 요청시,

신청서 별지 10호, 동의서 별지 12호 서식으로 신청

※ “아동ㆍ청소년 성범죄 또는 성인대상 성범죄경력 조회 신청” 증빙서류 목록

① 교육기관의 장이 조회를 요청하는 경우(경찰서 직접 방문시)

가. 성범죄경력조회 신청서 1부. [별지9호서식]

(신청인은 교육기관의 장)

나. 성범죄경력조회 동의서 1부. [별지11호서식]

다. 사업자등록증 또는 인ㆍ허가 사본 등 청소년관련교육기관임을 증빙할 수 있는 서류

※ 입증서류가 없는 경우 대표자가 확인증(8페이지) 첨부

라. 신청인 신분증(사본)

② 교육기관의 장으로부터 위임을 받아 조회를 요청하는 경우

(경찰서 대리방문 신청시)

가. 성범죄경력조회 신청서 1부. [별지9호서식]

(신청인은 교육기관의 장)

나. 성범죄경력조회 동의서 1부. [별지11호서식]

다. 사업자등록증 또는 인ㆍ허가 사본 등 청소년관련교육기관임을 증빙할 수 있는 서류

라. 위임장 1부.[별지13호서식]

마. 위임인의 신분증(사본)

※ 설치신고증에 설치자가 법인명으로 되어있는 경우 시설장(대표자)의 신분증 대신 법인등기부등본 제출가능

바. 대리인 신분증(사본)

③ 국가기관과 연결된 전자문서 이용 조회를 요청하는 경우

(내부망 연결된 타부처 - 초,중,고교 등)

가. 공문 1부. (신청인은 교육기관의 장) [별도서식 7페이지]

- 공문에 신청인, 대상자인적사항(성명, 주민번호, 주소, 취업예정 직위) 반드시 기재.

나. 성범죄경력조회 동의서 1부. [별지11호서식]

★ 동의서를 스캐너 이용 스캔하여, 첨부문서에 반드시 등록 후 발송.

★ 전자문서 접수 및 결재, 발송, 신청서류 미흡시 보완 등의 처리과정으로 인해 2~7일후에 범죄경력회보서를 발송기관에서 전자문서로 받아볼 수 있습니다

**  교육기관중“성범죄경력 및 아동학대관련 범죄전력”같이 요청시, 신청서 별지10호, 동의서 별지12호서식으로 신청 **

■ 아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률 시행규칙 [별지 제9호서식] <개정 2016.2.19.>	범죄경력회보서 발급시스템 (http://crims.police.go.kr)에서도 신청할 수 있습니다.
성범죄 경력 조회 신청서
(앞쪽)
접수번호		접수일	처리일	처리기간	즉시
신청인	성 명	주민등록번호
기관명
주 소 (전화번호: )
대상자	성 명(외국인인 경우 영문으로 작성)
주민등록번호(외국인인 경우 생년월일)	외국인등록번호/국적(외국인인 경우만 작성)
취업자(취업예정자)의 직종(예정직종)
「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조 및 같은 법 시행령 제25조에 따라 성범죄 경력 조회를 요청하오니 그 결과를 회신해 주시기 바랍니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인, 정보통신망 이용 시 생략 가능)
경찰서장 귀하
신청인 제출서류	1. 아동ㆍ청소년 관련기관 등의 장임을 증명할 수 있는 자료(인ㆍ허가증 또는 사업자등록증 사본 등) 1부 2. 취업자 또는 취업예정자 본인의 동의서 1부	수수료 없 음
유의사항
1. 대상자가 외국인인 경우 성명은 영문으로 적고, 생년월일, 외국인등록번호 및 국적을 적습니다. 2. 아동ㆍ청소년 관련기관 등의 장이 아닌 지방자치단체의 장 등이 신청하는 경우에는 신청인 제출서류를 생략합니다. 3. 대상자가 2명 이상일 경우에는 뒤쪽에 일괄하여 작성할 수 있습니다.
처리절차
신청서 작성		▶	접 수		▶	대상자 확인 (적합, 부적합)		▶	통보
신청인		경찰서장		경찰서장
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)
연 번	성명 (외국인인 경우 영문으로 작성)	주민등록번호 (외국인인 경우 생년월일)	외국인등록번호/국적 (외국인인 경우만 작성)	취업자(취업예정자)의 직종(예정직종)

■ 아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률 시행규칙 [별지 제10호서식] <개정 2015.5.1.>
성범죄 경력 조회 동의서
대상자	성 명(외국인의 경우 영문으로 작성)
	주민등록번호(외국인의 경우 생년월일)	외국인등록번호(외국인의 경우만 기입)
	연락처(휴대전화 등)
본인은 ○○기관(시설)(예: 유치원, 어린이집, 아동복지시설, 청소년쉼터, 청소년활동시설, 의료기관 등) 취업자(취업예정자)로서, 「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조 및 같은 법 시행령 제25조에 따른 성범죄경력 조회에 동의합니다.
년 월 일
동의자			(서명 또는 인)
경찰서장 귀하
유의사항
1. 개인정보 수집항목 : 성명, 주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호) 2. 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항 : 귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으나, 동의 거부 시에는 취업에 제한을 받을 수 있습니다. 3. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적 : 수집된 개인정보는 성범죄 경력조회 신청 등을 위하여 사용됩니다.
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]

[별지 제13호서식] 성범죄 경력조회 신청 위임장
위임받은 사람 (대리인)	성명		주민등록번호
	주소
	연락처 (휴대폰 등)		위임자와의 관계
위임한 사람 (신청자)	성명		사업자등록번호 또는 고유번호
	연락처 (휴대폰 등)		기관(시설)명
위임 사유
지참서류 : 1. 신청자(위임한 사람)의 주민등록증 등 신분증명서 2. 사업자등록증 또는 고유번호증(사본) 성범죄경력 조회신청에 관한 사항을 위 사람에게 위임합니다. 년 월 일장 위임한 사람 (서명 또는 인) ○ ○ 경 찰 관 서 장 귀하
유의사항
1. 다른 사람의 서명 또는 도장 등을 위조하거나 부정하게 사용하는 등의 방법으로 거짓의 위임장을 작성하여 신청하는 경우에는「형법」에 따라 처벌을 받게 됩니다. 2. 위임장에 나타난 주민등록번호 등 타인의 개인정보를 당사자의 동의 없이 다른 용도로 오용할 경우에는「개인정보보호에 관한 법률」에 따라 처벌을 받게 됩니다.
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]

■ [별지 제10호서식] <개정 2016.9.23.> 성범죄 경력조회 및 아동학대관련범죄 전력 조회 신청서
접수번호		접수일	처리일	처리기간	즉시
신청인	성 명		주민등록번호	-
기관명
주 소	(전화번호: )
대상자	성 명	한글
한자	영문
주민등록번호	-	외국인인 경우: 국적과 여권번호 또는 외국인등록번호
주 소
취업(예정)직위
「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조 및 같은 법 시행령 제25조와 「아동복지법」 제29조의3 및 같은 법 시행령 제26조의4에 따라 아동·청소년 관련기관에 취업 중이거나 노무를 제공 중인 사람 또는 취업하거나 노무를 제공하려는 사람에 대하여 성범죄경력 및 아동학대 관련 범죄전력 조회를 요청하오니 그 결과를 회신해 주시기 바랍니다.
년 월 일장
신청인	(서명 또는 인,정보통신망 이용 시 생략가능))
경찰서장 귀하
신청인 제출 서류	1. 아동ㆍ청소년 관련기관 등의 장임을 증명할 수 있는 자료(인ㆍ허가증 또는 사업자등록증 사본 등) 1부 2. 취업자 또는 취업예정자 본인의 동의서 1부	수수료
없 음
유의사항
1. 대상자가 외국인인 경우 한글ㆍ영문의 성명, 국적과 함께 여권번호 또는 외국인등록번호를 적습니다. 2. ‘신청인’은 아동청소년 관련기관 등의 장이며, 대상자가 2명이상일 경우 대상자 기입사항을 일괄 작성, 첨부하여 신청할 수 있습니다. 3. 아동·청소년관련기관의 장이 아닌 지방자치단의 장 등이 신청하는 경우에는 신청인의 제출서류를 제외합니다.
처리절차
신청서 작성		▶	접 수		▶	대상자 확인 (적합, 부적합)		▶	통보
신청인		경찰관서장		경찰관서장
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]

■ [별지 제12호 서식] <개정 2016.9.23.> 성범죄 경력조회 및 아동학대관련범죄 전력 조회 동의서
대상자	성 명	한글
		한자				영문
	주민등록번호	-	외국인인 경우: 국적과 여권번호 또는 외국인등록번호
	주 소
	전화번호	자택			휴대전화
본인은 ○○기관(시설)(예: 유치원, 어린이집, 아동복지시설, 청소년쉼터, 청소년활동시설, 의료기관 등)을 운영하려는 자, 취업(예정)자 또는 노무 제공(예정)자로서,「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조 및 같은 법 시행령 제25조에 따른 성범죄경력 조회,「아동복지법」제29조의3에 따른 아동학대 범죄전력 조회 신청에 동의합니다.
년 월 일장
동의자				(서명 또는 인)
00경찰서장 귀하
유의사항
1. 개인정보 수집항목 : *표 항목(성명, 주민등록번호, 외국인의 경우 외국인등록번호) 2. 대상자가 외국인의 경우 성명(영문), 외국인등록번호를 적습니다. 3. 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항 : 귀하는 개인정보 제공 동의를 거부를 권리가 있으나, 동의 거부 시에는 취업에 제한을 받을 수 있습니다. 4. 개인정보의 보유 : 수집된 고객의 개인정보는 성범죄·아동학대 관련 범죄 경력 조회 신청 등을 위하여 사용됩니다.
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]

[별지 제13호서식] 성범죄 경력조회 신청 위임장
위임받은 사람 (대리인)	성명		주민등록번호
	주소
	연락처 (휴대폰 등)		위임자와의 관계
위임한 사람 (신청자)	성명		사업자등록번호 또는 고유번호
	연락처 (휴대폰 등)		기관(시설)명
위임 사유
지참서류 : 1. 신청자(위임한 사람)의 주민등록증 등 신분증명서 2. 사업자등록증 또는 고유번호증(사본) 성범죄경력 조회신청에 관한 사항을 위 사람에게 위임합니다. 년 월 일장 위임한 사람 (서명 또는 인) ○ ○ 경 찰 관 서 장 귀하
유의사항
1. 다른 사람의 서명 또는 도장 등을 위조하거나 부정하게 사용하는 등의 방법으로 거짓의 위임장을 작성하여 신청하는 경우에는「형법」에 따라 처벌을 받게 됩니다. 2. 위임장에 나타난 주민등록번호 등 타인의 개인정보를 당사자의 동의 없이 다른 용도로 오용할 경우에는「개인정보보호에 관한 법률」에 따라 처벌을 받게 됩니다.
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]

○○○ 학교

수신 :        경찰서장                                         20   .   .    .

제목 : 청소년관련 교육기관 취업예정자에 대한 범죄경력조회 요청

1. 귀서의 무궁한 발전을 기원합니다.

2.「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조 및 같은 법 시행령 제25조에

따라 우리 시설 또는 기관의 취업ㆍ노무 제공 예정자 등에 대하여 아동ㆍ청소년대상 성범죄 또는 성인대상 성범죄 경력 조회를 요청하오니 그 결과를 회신해 주시기 바랍니다.

신청인	성 명	홍 길 동		주민등록번호		000000-0000000
	기 관 명	홍길동 학교
	주 소	경기 수원시 권선구 탑동 000번지
대 상 자 (1)	성 명	(한글)	임 꺽 정	(자국어)
		(한자)	林 꺽 정	(영 문)
	주민등록번호	000000-0000000		외국인인 경우: 국적과 여권번호 또는 외국인 등록번호
	취업예정직위	보육교사
대 상 자 (2)	성 명	(한글)	임 꺽 정	(자국어)
		(한자)	임 꺽 정	(영 문)
	주민등록번호	000000-0000000		외국인인 경우: 국적과 여권번호 또는 외국인 등록번호
	취업예정직위	보육교사

붙임 : 1. 범죄경력조회 동의서 각 1부.

2. 보육시설 인가증 사본 1부.

3. 신청인 신분증 1매.  끝.

○○○ 학교장

공동주택관리사무소 경비업무 종사자 성범죄경력조회

구 분

성범죄경력

근거법률

「아동․청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조 및 같은 법 시행령 제25조

신청관서

가까운 경찰서

신청인

신청인	조회대상자
관리사무소장	취업(예정)자 또는 사실상 노무제공(예정)자 (경비업무 담당)
주민자치회의에서 결정된 대표자

신청서류

∙ 아파트경비원 (관리사무소장)

- 성범죄경력조회 신청서 [별지9호서식]

- 성범죄경력조회 동의서 (자필서명 또는 인) [별지11호서식]

- 아파트 고유번호증 또는 사업자등록증 사본

- 관리사무소장 사령증(임명장) 사본

- 관리사무소장 신분증 제시[사본)

∙ 아파트경비원 (관리사무소가 없는경우)

- 성범죄경력조회 신청서 [별지9호서식]

- 성범죄경력조회 동의서 (자필서명 또는 인) [별지11호서식]

- 확인증 1부(8페이지)

※ 주민자치회의 등에서 결정된 대표자가 확인증(서식 4) 첨부

- 대표자 신분증 제시[사본)

※ 대리신청시

- 위임장 1부 (6페이지)  [별지13호서식]

- 대리인 신분증[제시)

〔※ 조회대상자는 대리인으로 위임 불가〕

**“성범죄경력 및 아동학대관련 범죄전력”같이 요청시, 별지10호, 별지12호    서식으로 신청 **

■ 아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률 시행규칙 [별지 제9호서식] <개정 2016.2.19.>	범죄경력회보서 발급시스템 (http://crims.police.go.kr)에서도 신청할 수 있습니다.
성범죄 경력 조회 신청서
(앞쪽)
접수번호		접수일	처리일	처리기간	즉시
신청인	성 명	주민등록번호
기관명
주 소 (전화번호: )
대상자	성 명(외국인인 경우 영문으로 작성)
주민등록번호(외국인인 경우 생년월일)	외국인등록번호/국적(외국인인 경우만 작성)
취업자(취업예정자)의 직종(예정직종)
「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조 및 같은 법 시행령 제25조에 따라 성범죄 경력 조회를 요청하오니 그 결과를 회신해 주시기 바랍니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인, 정보통신망 이용 시 생략 가능)
경찰서장 귀하
신청인 제출서류	1. 아동ㆍ청소년 관련기관 등의 장임을 증명할 수 있는 자료(인ㆍ허가증 또는 사업자등록증 사본 등) 1부 2. 취업자 또는 취업예정자 본인의 동의서 1부	수수료 없 음
유의사항
1. 대상자가 외국인인 경우 성명은 영문으로 적고, 생년월일, 외국인등록번호 및 국적을 적습니다. 2. 아동ㆍ청소년 관련기관 등의 장이 아닌 지방자치단체의 장 등이 신청하는 경우에는 신청인 제출서류를 생략합니다. 3. 대상자가 2명 이상일 경우에는 뒤쪽에 일괄하여 작성할 수 있습니다.
처리절차
신청서 작성		▶	접 수		▶	대상자 확인 (적합, 부적합)		▶	통보
신청인		경찰서장		경찰서장
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)
연 번	성명 (외국인인 경우 영문으로 작성)	주민등록번호 (외국인인 경우 생년월일)	외국인등록번호/국적 (외국인인 경우만 작성)	취업자(취업예정자)의 직종(예정직종)

■ 아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률 시행규칙 [별지 제10호서식] <개정 2015.5.1.>
성범죄 경력 조회 동의서
대상자	성 명(외국인의 경우 영문으로 작성)
	주민등록번호(외국인의 경우 생년월일)	외국인등록번호(외국인의 경우만 기입)
	연락처(휴대전화 등)
본인은 ○○기관(시설)(예: 유치원, 어린이집, 아동복지시설, 청소년쉼터, 청소년활동시설, 의료기관 등) 취업자(취업예정자)로서, 「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조 및 같은 법 시행령 제25조에 따른 성범죄경력 조회에 동의합니다.
년 월 일
동의자			(서명 또는 인)
경찰서장 귀하
유의사항
1. 개인정보 수집항목 : 성명, 주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호) 2. 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항 : 귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으나, 동의 거부 시에는 취업에 제한을 받을 수 있습니다. 3. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적 : 수집된 개인정보는 성범죄 경력조회 신청 등을 위하여 사용됩니다.
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]

[별지 제13호서식] 성범죄 경력조회 신청 위임장
위임받은 사람 (대리인)	성명		주민등록번호
	주소
	연락처 (휴대폰 등)		위임자와의 관계
위임한 사람 (신청자)	성명		사업자등록번호 또는 고유번호
	연락처 (휴대폰 등)		기관(시설)명
위임 사유
지참서류 : 1. 신청자(위임한 사람)의 주민등록증 등 신분증명서 2. 사업자등록증 또는 고유번호증(사본) 성범죄경력 조회신청에 관한 사항을 위 사람에게 위임합니다. 년 월 일장 위임한 사람 (서명 또는 인) ○ ○ 경 찰 관 서 장 귀하
유의사항
1. 다른 사람의 서명 또는 도장 등을 위조하거나 부정하게 사용하는 등의 방법으로 거짓의 위임장을 작성하여 신청하는 경우에는「형법」에 따라 처벌을 받게 됩니다. 2. 위임장에 나타난 주민등록번호 등 타인의 개인정보를 당사자의 동의 없이 다른 용도로 오용할 경우에는「개인정보보호에 관한 법률」에 따라 처벌을 받게 됩니다.
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]

〔확인증 서식4〕

확  인  증

□ 기 관 명 :

□ 대 표 자

○ 성 명 :

○ 주민등록번호 :

○ 주 소

○ 대표자 근무기간 :

상기 본인은 (주민대표회의 또는 ○○위원회에서 결정된) 위 기관의

대표자임을 확인합니다.

20   .    .    .

※ 등록, 신고 또는 인․허가시설(기관)이 아니어서 아동․청소년관련 교육기관등 임을 입증할 수 없는 경우 신청

- 공동주택관리사무소(등록․신고제외대상) : 주민자치회의등에서 결정된 대표자가 확인증을  첨부하여

- 기타기관 : 관련기관을 관리하고 있는 대표자가 확인증을 첨부하여 신청

☞ 청소년활동기획업소, 대중문화예술기획업소 등

확인자 :                      (인)

■ [별지 제10호서식] <개정 2016.9.23.> 성범죄 경력조회 및 아동학대관련범죄 전력 조회 신청서
접수번호		접수일	처리일	처리기간	즉시
신청인	성 명		주민등록번호	-
기관명
주 소	(전화번호: )
대상자	성 명	한글
한자	영문
주민등록번호	-	외국인인 경우: 국적과 여권번호 또는 외국인등록번호
주 소
취업(예정)직위
「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조 및 같은 법 시행령 제25조와 「아동복지법」 제29조의3 및 같은 법 시행령 제26조의4에 따라 아동·청소년 관련기관에 취업 중이거나 노무를 제공 중인 사람 또는 취업하거나 노무를 제공하려는 사람에 대하여 성범죄경력 및 아동학대 관련 범죄전력 조회를 요청하오니 그 결과를 회신해 주시기 바랍니다.
년 월 일장
신청인	(서명 또는 인,정보통신망 이용 시 생략가능))
경찰서장 귀하
신청인 제출 서류	1. 아동ㆍ청소년 관련기관 등의 장임을 증명할 수 있는 자료(인ㆍ허가증 또는 사업자등록증 사본 등) 1부 2. 취업자 또는 취업예정자 본인의 동의서 1부	수수료
없 음
유의사항
1. 대상자가 외국인인 경우 한글ㆍ영문의 성명, 국적과 함께 여권번호 또는 외국인등록번호를 적습니다. 2. ‘신청인’은 아동청소년 관련기관 등의 장이며, 대상자가 2명이상일 경우 대상자 기입사항을 일괄 작성, 첨부하여 신청할 수 있습니다. 3. 아동·청소년관련기관의 장이 아닌 지방자치단의 장 등이 신청하는 경우에는 신청인의 제출서류를 제외합니다.
처리절차
신청서 작성		▶	접 수		▶	대상자 확인 (적합, 부적합)		▶	통보
신청인		경찰관서장		경찰관서장
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]

■ [별지 제12호 서식] <개정 2016.9.23.> 성범죄 경력조회 및 아동학대관련범죄 전력 조회 동의서
대상자	성 명	한글
		한자				영문
	주민등록번호	-	외국인인 경우: 국적과 여권번호 또는 외국인등록번호
	주 소
	전화번호	자택			휴대전화
본인은 ○○기관(시설)(예: 유치원, 어린이집, 아동복지시설, 청소년쉼터, 청소년활동시설, 의료기관 등)을 운영하려는 자, 취업(예정)자 또는 노무 제공(예정)자로서,「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조 및 같은 법 시행령 제25조에 따른 성범죄경력 조회,「아동복지법」제29조의3에 따른 아동학대 범죄전력 조회 신청에 동의합니다.
년 월 일장
동의자				(서명 또는 인)
00경찰서장 귀하
유의사항
1. 개인정보 수집항목 : *표 항목(성명, 주민등록번호, 외국인의 경우 외국인등록번호) 2. 대상자가 외국인의 경우 성명(영문), 외국인등록번호를 적습니다. 3. 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항 : 귀하는 개인정보 제공 동의를 거부를 권리가 있으나, 동의 거부 시에는 취업에 제한을 받을 수 있습니다. 4. 개인정보의 보유 : 수집된 고객의 개인정보는 성범죄·아동학대 관련 범죄 경력 조회 신청 등을 위하여 사용됩니다.
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]

장애인복지시설 성범죄경력조회 신청서류

구 분

성범죄경력

근거법률

「장애인복지법」 제59조의3 및 같은 법 시행령 제36조의2

신청관서

장애인복지시설 소재지를 관할하는 경찰서

신청인

신청인	조회대상자
도지사, 시장	장애인복지시설을 운영하려는 자 (조회대상자 동의서 불필요)
장애인복지시설 운영자(시설장)	취업(예정)자 또는 , 사실상 노무제공(예정)자 (조회대상자 동의서 필요)

신청서류

∙ 장애인복지시설 (시설장)

- 성범죄경력 조회 요청서 [별지24호의2 서식]

- 성범죄경력 조회 동의서 (자필서명 또는 인)

[별지24호의3 서식]

- 사업자등록증 사본 및 장애인복지시설의 장임을 증명할 수 있는 자료

(장애인복지시설 신고증 등)

- 시설장(대표자) 신분증 제시[사본)

※ 대리신청시

- 위임장

- 위임인 신분증 사본

- 대리인 신분증[제시)

〔※ 조회대상자는 대리인으로 위임 불가〕

■ 장애인복지법 시행규칙 [별지 제24호의2서식] <신설 2012.7.27>
성범죄경력 조회 요청서
접수번호		접수일자	처리일자	처리기간	즉시
신청인	성명	주민등록번호
기관명
주소 (전화번호: )
대상자	성 명	한글	자국어
한자	영문
주민등록번호	외국인인 경우: 국적과 여권번호 또는 외국인등록번호
주 소
취업(예정)직위
「장애인복지법」 제59조의3 및 같은 법 시행령 제36조의2에 따라 우리 시설 또는 기관의 취업ㆍ노무 제공(예정)자에 대하여 성범죄경력 조회를 요청하오니 그 결과를 회신해 주시기 바랍니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
경찰관서의 장 귀하
첨부서류	1. 사업자등록증 사본 및 장애인복지시설의 장임을 증명할 수 있는 자료 1부 2. 취업자 또는 취업예정자 본인의 동의서 1부	수수료 없 음
유 의 사 항
대상자가 외국인인 경우 한글과 자국어ㆍ영문의 성명, 국적과 함께 여권번호 또는 외국인등록번호를 적습니다.
처 리 절 차
신청서 작성	□	접 수	□	대상자 확인 (적합, 부적합)	□	결 재	□	통 보
신청인		처 리 기 관 (관할 경찰관서)		처 리 기 관 (관할 경찰관서)		처 리 기 관 (관할 경찰관서)
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

■ 장애인복지법 시행규칙 [별지 제24호의3서식] <신설 2012.7.27>
성범죄경력 조회 동의서
대상자	성명	한글		자국어
		한자		영문
	주민등록번호		외국인인 경우: 국적과 여권번호 또는 외국인등록번호
	주소
	전화번호	자택: 휴대전화:
본인은 장애인○○시설 취업자(취업예정자)로서, 「장애인복지법」 제59조의3 및 같은 법 시행령 제36조의2에 따른 성범죄경력 조회에 동의합니다. 년 월 일 동의자 (서명 또는 날인) 경찰관서의 장 귀하
유 의 사 항
대상자가 외국인인 경우 한글과 자국어ㆍ영문의 성명, 국적과 함께 여권번호 또는 외국인등록번호를 적습니다.
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]

[별지 제13호서식] 성범죄 경력조회 신청 위임장
위임받은 사람 (대리인)	성명		주민등록번호
	주소
	연락처 (휴대폰 등)		위임자와의 관계
위임한 사람 (신청자)	성명		사업자등록번호 또는 고유번호
	연락처 (휴대폰 등)		기관(시설)명
위임 사유
지참서류 : 1. 신청자(위임한 사람)의 주민등록증 등 신분증명서 2. 사업자등록증 또는 고유번호증(사본) 성범죄경력 조회신청에 관한 사항을 위 사람에게 위임합니다. 년 월 일장 위임한 사람 (서명 또는 인) ○ ○ 경 찰 관 서 장 귀하
유의사항
1. 다른 사람의 서명 또는 도장 등을 위조하거나 부정하게 사용하는 등의 방법으로 거짓의 위임장을 작성하여 신청하는 경우에는「형법」에 따라 처벌을 받게 됩니다. 2. 위임장에 나타난 주민등록번호 등 타인의 개인정보를 당사자의 동의 없이 다른 용도로 오용할 경우에는「개인정보보호에 관한 법률」에 따라 처벌을 받게 됩니다.
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]

아동복지법상 아동학대범죄전력 조회 신청서류

구 분	아동학대 범죄전력 (‘16.9.23. 개정)
근거법률	「아동복지법」제29조의3 및 같은법 시행령 제26조4
신청관서	가까운 경찰서
신청인	아동관련 기관의 장
신청서류	∙ 아동관련 기관(시설)의 장 - 아동학대관련 범죄전력 조회신청서 [별지12호 서식] - 아동학대관련 범죄전력 조회동의서 [별지12호의2 서식] - 사업자등록증 사본 또는 아동관련기관의 장임을 증명할 수 있는 서류(인·허가증 사본 등) - 시설장(대표자) 신분증 제시[사본] **“성범죄경력 및 아동학대관련 범죄전력”같이 요청시, 별지10호, 별지12호 서식으로 신청 **

■ 아동복지법 시행규칙 [별지 제12호서식] <개정 2016.9.23.> 아동학대관련범죄 전력 조회 신청서
접수번호		접수일	처리일	처리기간	즉시
신청인	성 명		주민등록번호	-
기관명
주 소	(전화번호: )
대상자	성 명	한글
한자	영문
주민등록번호	-	외국인인 경우: 국적과 여권번호 또는 외국인등록번호
주 소
취업(예정)직위
「아동복지법」 제29조의3 및 같은 법 시행령 제26조의4에 따라 아동관련기관을 운영하려는 사람, 아동관련기관에 취업 중이거나 노무를 제공 중인 사람 또는 취업하거나 노무를 제공하려는 사람에 대하여 아동학대관련범죄 전력 조회를 요청하오니 그 결과를 회신해 주시기 바랍니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
00경찰서장 귀하
신청인 제출 서류	아동학대관련범죄 전력 조회 대상자 본인의 동의서 1부	수수료
없 음
유의사항
대상자가 외국인인 경우 한글ㆍ영문의 성명, 국적과 함께 여권번호 또는 외국인등록번호를 적습니다.
처리절차
신청서 작성		▶	접 수		▶	대상자 확인 (적합, 부적합)		▶	통보
신청인		경찰서장		경찰서장
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]

■ 아동복지법 시행규칙 [별지 제12호의2서식] <개정 2016.9.23.> 아동학대관련범죄 전력 조회 동의서
대상자	성 명	한글
		한자				영문
	주민등록번호	-	외국인인 경우: 국적과 여권번호 또는 외국인등록번호
	주 소
	전화번호	자택			휴대전화
본인은 ○○기관(시설)(예: 유치원, 어린이집, 아동복지시설, 청소년쉼터, 청소년활동시설, 의료기관 등)을 운영하려는 자, 취업(예정)자 또는 노무 제공(예정)자로서, 「아동복지법」 제29조의3 및 같은 법 시행령 제26조의4에 따른 아동학대관련범죄 전력 조회에 동의합니다.
년 월 일장
동의자				(서명 또는 인)
00경찰서장 귀하
유의사항
대상자가 외국인인 경우 한글ㆍ영문의 성명, 국적과 함께 여권번호 또는 외국인등록번호를 적습니다.
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]

[위임장 서식]

위  임  장

대리인	성 명	주민등록번호
	전화번호	본인과의 관계
	주 소

위임자	성 명	(서명 또는 인)
	주민등록번호
	주 소
	전화번호

위와 같이 아동복지법 관련 아동학대범죄전력 조회 신청을 위임합니다.

년          월           일

○ ○ 경찰서장 귀하

유의사항	다른 사람의 서명 또는 도장 등을 위조하거나 부정하게 사용하는 등의 방법으로 허위로 위임장을 작성하여 신청하는 경우에는 형법 제231조와 제232조의 규정에 의하여 사문서 위ㆍ변조 죄로 5년이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처하게 됩니다.	수수료 없 음
첨부서류	위임자의 주민등록증 및 대리인의 신분증 등을 제시하여 주시기 바랍니다.

■ [별지 제10호서식] <개정 2016.9.23.> 성범죄 경력조회 및 아동학대관련범죄 전력 조회 신청서
접수번호		접수일	처리일	처리기간	즉시
신청인	성 명		주민등록번호	-
기관명
주 소	(전화번호: )
대상자	성 명	한글
한자	영문
주민등록번호	-	외국인인 경우: 국적과 여권번호 또는 외국인등록번호
주 소
취업(예정)직위
「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조 및 같은 법 시행령 제25조와 「아동복지법」 제29조의3 및 같은 법 시행령 제26조의4에 따라 아동·청소년 관련기관에 취업 중이거나 노무를 제공 중인 사람 또는 취업하거나 노무를 제공하려는 사람에 대하여 성범죄경력 및 아동학대 관련 범죄전력 조회를 요청하오니 그 결과를 회신해 주시기 바랍니다.
년 월 일장
신청인	(서명 또는 인,정보통신망 이용 시 생략가능))
경찰서장 귀하
신청인 제출 서류	1. 아동ㆍ청소년 관련기관 등의 장임을 증명할 수 있는 자료(인ㆍ허가증 또는 사업자등록증 사본 등) 1부 2. 취업자 또는 취업예정자 본인의 동의서 1부	수수료
없 음
유의사항
1. 대상자가 외국인인 경우 한글ㆍ영문의 성명, 국적과 함께 여권번호 또는 외국인등록번호를 적습니다. 2. ‘신청인’은 아동청소년 관련기관 등의 장이며, 대상자가 2명이상일 경우 대상자 기입사항을 일괄 작성, 첨부하여 신청할 수 있습니다. 3. 아동·청소년관련기관의 장이 아닌 지방자치단의 장 등이 신청하는 경우에는 신청인의 제출서류를 제외합니다.
처리절차
신청서 작성		▶	접 수		▶	대상자 확인 (적합, 부적합)		▶	통보
신청인		경찰관서장		경찰관서장
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]

■ [별지 제12호 서식] <개정 2016.9.23.> 성범죄 경력조회 및 아동학대관련범죄 전력 조회 동의서
대상자	성 명	한글
		한자				영문
	주민등록번호	-	외국인인 경우: 국적과 여권번호 또는 외국인등록번호
	주 소
	전화번호	자택			휴대전화
본인은 ○○기관(시설)(예: 유치원, 어린이집, 아동복지시설, 청소년쉼터, 청소년활동시설, 의료기관 등)을 운영하려는 자, 취업(예정)자 또는 노무 제공(예정)자로서,「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조 및 같은 법 시행령 제25조에 따른 성범죄경력 조회,「아동복지법」제29조의3에 따른 아동학대 범죄 전력 조회 신청에 동의합니다.
년 월 일장
동의자				(서명 또는 인)
00경찰서장 귀하
유의사항
1. 개인정보 수집항목 : *표 항목(성명, 주민등록번호, 외국인의 경우 외국인등록번호) 2. 대상자가 외국인의 경우 성명(영문), 외국인등록번호를 적습니다. 3. 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항 : 귀하는 개인정보 제공 동의를 거부를 권리가 있으나, 동의 거부 시에는 취업에 제한을 받을 수 있습니다. 4. 개인정보의 보유 : 수집된 고객의 개인정보는 성범죄·아동학대 관련 범죄 경력 조회 신청 등을 위하여 사용됩니다.
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]

[별지 제13호서식] 성범죄 경력조회 신청 위임장
위임받은 사람 (대리인)	성명		주민등록번호
	주소
	연락처 (휴대폰 등)		위임자와의 관계
위임한 사람 (신청자)	성명		사업자등록번호 또는 고유번호
	연락처 (휴대폰 등)		기관(시설)명
위임 사유
지참서류 : 1. 신청자(위임한 사람)의 주민등록증 등 신분증명서 2. 사업자등록증 또는 고유번호증(사본) 성범죄경력 조회신청에 관한 사항을 위 사람에게 위임합니다. 년 월 일장 위임한 사람 (서명 또는 인) ○ ○ 경 찰 관 서 장 귀하
유의사항
1. 다른 사람의 서명 또는 도장 등을 위조하거나 부정하게 사용하는 등의 방법으로 거짓의 위임장을 작성하여 신청하는 경우에는「형법」에 따라 처벌을 받게 됩니다. 2. 위임장에 나타난 주민등록번호 등 타인의 개인정보를 당사자의 동의 없이 다른 용도로 오용할 경우에는「개인정보보호에 관한 법률」에 따라 처벌을 받게 됩니다.
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]

아동복지법상 범죄경력조회 신청서류

구 분	범죄경력
근거법률	「아동복지법」제15조 제7항 및 같은법 시행령 제20조 제1항
신청관서	가정보호위탁 희망자의 주소지를 관할 경찰서
신청인	시‧도지사 또는 시‧군‧구청장
신청서류	∙ 시도지사 또는 시장 - 공문 1부 - 범죄경력 조회요청서 [별지8호 서식] - 범죄경력 조회 동의서(자필서명 또는 인) [별지9호 서식]

■ 아동복지법 시행규칙 [별지 제8호서식]
범죄경력 조회 요청서
접수번호		접수일	처리일	처리기간	즉시
요청인	성명		직위
기관명
주소	(전화번호: )
대상자	성명	한글	자국어
한자	영문
주민등록번호	-	외국인인 경우: 국적과 여권번호 또는 외국인등록번호
주소
「아동복지법」 제15조 제7항, 같은 법 시행령 제20조 제1항 및 같은 법 시행규칙 제9조 제1항에 따라 가정위탁보호 희망자에 대하여 범죄경력 조회를 요청하오니 그 결과를 회신해 주시기 바랍니다.
년 월 일장
요청인	(서명 또는 인)
_______ 경찰서장 귀하
요청인 제출 서류	범죄경력 조회 대상자의 범죄경력 조회 동의서 1부	수수료 없음
유의사항
대상자가 외국인인 경우 한글과 자국어ㆍ영문의 성명, 국적과 함께 여권번호 또는 외국인등록번호를 적습니다.
처리절차
요청서 작성		▶	접수		▶	대상자 확인 (범죄경력 유, 무)		▶	통보
요청인		경찰청장(지방경찰청장)		경찰청장(지방경찰청장)
210㎜×297㎜(보존용지(2종) 70g/㎡)

■ 아동복지법 시행규칙 [별지 제9호서식]
범죄경력 조회 동의서
대 상 자	성명	(한글)		(자국어)
		(한자)		(영문)
	주민등록번호	-	외국인인 경우: 국적과 여권번호 또는 외국인등록번호
	주소
	전화번호	자택: 휴대전화:
본인은 가정위탁보호를 희망하는 사람으로서, 「아동복지법」 제15조 제7항, 같은 법 시행령 제20조 제2항 및 같은 법 시행규칙 제9조제2항에 따라 범죄경력 조회에 동의합니다.
년 월 일
동의자 (서명 또는 인)
_______ 경찰서장 귀하
유의사항
※ 대상자가 외국인인 경우 한글과 자국어ㆍ영문의 성명, 국적과 함께 여권번호 또는 외국인등록번호를 적습니다.
210㎜×297㎜(보존용지(2종) 70g/㎡)

아동복지법상 범죄경력조회 신청서류

구 분	범죄경력
근거법률	「아동복지법」제33조 제3항 및 같은법 시행령 제33조 제1항2
신청관서	아동안전 보호인력 희망자의 주소지를 관할 경찰서
신청인	국가와 지방자치단체의 장
신청서류	∙ 국가와 지방자치단체의장 - 공문 1부 - 범죄경력 확인 요청서 [별지14호 서식] - 범죄경력 확인 동의서 (자필서명 또는 인) [별지15호 서식]

■ 아동복지법 시행규칙 [별지 제14호서식]
범죄경력 확인 요청서
접수번호		접수일자	처리일자	처리기간	즉시
요청인	성명		직위
기관명
주소	(전화번호: )
대상자	성명	한글	자국어
한자	영문
주민등록번호	-	외국인인 경우: 국적과 여권번호 또는 외국인등록번호
주소
「아동복지법」 제33조 제3항, 같은 법 시행령 제33조 제1항 및 같은 법 시행규칙 제17조 제1항에 따라 아동안전 보호인력 희망자에 대하여 범죄경력 확인을 요청하오니 그 결과를 회신해 주시기 바랍니다.
년 월 일장
요청인	(서명 또는 인)
○ ○ 경찰서장 귀하
요청인 제출 서류	범죄경력 확인 대상자의 범죄경력 확인 동의서 1부	수수료 없음
유의사항
대상자가 외국인인 경우 한글과 자국어ㆍ영문의 성명, 국적과 함께 여권번호 또는 외국인등록번호를 적습니다.
처리절차
요청서 작성		▶	접수		▶	대상자 확인 (범죄경력 유, 무)		▶	통보
요청인		경찰청장(지방경찰청장)		경찰청장(지방경찰청장)
210㎜×297㎜(보존용지(2종) 70g/㎡)

■ 아동복지법 시행규칙 [별지 제15호서식]
범죄경력 확인 동의서
대 상 자	성명	(한글)		(자국어)
		(한자)		(영문)
	주민등록번호	-	외국인인 경우: 국적과 여권번호 또는 외국인등록번호
	주소
	전화번호	자택: 휴대전화:
본인은 ○○시(도) ○○시(군ㆍ구) 아동안전 보호인력 희망자 또는 아동긴급보호소 운영 희망자로서, 「아동복지법」 제33조제3항ㆍ제34조제2항, 같은 법 시행령 제33조제2항ㆍ제34조제3항 및 같은 법 시행규칙 제17조제2항에 따라 범죄경력 확인에 동의합니다.
년 월 일
동의자 (서명 또는 인)
○ ○ 경찰서장 귀하
유의사항
※ 대상자가 외국인인 경우 한글과 자국어ㆍ영문의 성명, 국적과 함께 여권번호 또는 외국인등록번호를 적습니다.
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

장애인활동지원인력 범죄경력조회 신청서류

구 분	범죄경력
근거법률	장애인활동지원에관한법률 제29조 및 제29조의2
신청관서	장애인복지시설 소재지를 관할하는 경찰서
신청인	장애인활동지원기관의 장
신청서류	∙ 장애인활동지원기관 대표자 (시설장) - 범죄경력 조회 요청서 - 범죄경력 조회 동의서 (자필서명 또는 인) - 사업자등록증 또는 활동지원기관지정서 1부. - 시설장(대표자) 신분증 제시(사본) ※ 대리신청시 - 위임장 - 위임인 신분증 사본, - 대리인 신분증[제시) 〔※ 조회대상자는 대리인으로 위임 불가〕

범죄경력 조회 요청서
접수번호		접수일	처리일	처리기간	즉시
요청인	성명		직위
기관명
주소	(전화번호: )
대상자	성명	한글	자국어
한자	영문
주민등록번호	-	외국인인 경우: 국적과 여권번호 또는 외국인등록번호
주소
「장애인활동 지원에 관한 법률」 제29조에 따라 활동지원인력 결격사유 해당여부를 확인하기 위하여 활동지원인력 종사 희망자에 대하여 범죄경력 조회를 요청하오니 그 결과를 회신해 주시기 바랍니다.
년 월 일장
요청인	(서명 또는 인)
경찰서장 귀하
요청인 제출 서류	범죄경력 조회 대상자의 범죄경력 조회 동의서 1부	수수료 없음
유의사항
대상자가 외국인인 경우 한글과 자국어ㆍ영문의 성명, 국적과 함께 여권번호 또는 외국인등록번호를 적습니다.
처리절차
요청서 작성		▶	접수		▶	대상자 확인 (범죄경력 유, 무)		▶	통보
요청인		경찰청장(지방경찰청장)		경찰청장(지방경찰청장)

범죄경력 조회 동의서
대 상 자	성명	(한글)		(자국어)
		(한자)		(영문)
	주민등록번호	-	외국인인 경우: 국적과 여권번호 또는 외국인등록번호
	주소
	전화번호	자택: 휴대전화:
본인은 활동지원인력을 희망하는 사람으로서, 「장애인활동 지원에 관한 법률」 제29조에 따라 범죄경력 조회에 동의합니다.
년 월 일
동의자 (서명 또는 인)
경찰서장 귀하
유의사항
※ 대상자가 외국인인 경우 한글과 자국어ㆍ영문의 성명, 국적과 함께 여권번호 또는 외국인등록번호를 적습니다.
210㎜×297㎜(보존용지(2종) 70g/㎡)

사회복지시설 종사자 범죄경력조회 신청서류

구 분	범죄경력
근거법률	사회복지사업법 제35조의2 제2항
신청관서	가까운 경찰서
신청인	사회복지시설의 장
신청서류	∙ 사회복지시설 대표자 (시설장) - 범죄경력 조회 요청서 - 범죄경력 조회 동의서 (자필서명 또는 인) - 사업자등록증 또는 사회복지시설지정서 1부. - 사회복지시설의 장임을 증명할 수 있는 자료 - 시설장(대표자) 신분증 제시[사본) ※ 대리신청시 - 위임장 - 위임인 신분증 사본, - 대리인 신분증[제시) 〔※ 조회대상자는 대리인으로 위임 불가〕

범죄경력 조회 요청서
접수번호		접수일	처리일	처리기간	즉시
요청인	성명		직위
기관명
주소	(전화번호: )
대상자	성명	한글	자국어
한자	영문
주민등록번호	-	외국인인 경우: 국적과 여권번호 또는 외국인등록번호
주소
「사회복지사업법」 제35조의2에 따라 사회복지시설 종사자 결격사유를 확인하기 위하여 범죄경력 조회를 요청하오니 그 결과를 회신해 주시기 바랍니다.
년 월 일장
요청인	(서명 또는 인)
경찰서장 귀하
요청인 제출 서류	범죄경력 조회 대상자의 범죄경력 조회 동의서 1부	수수료 없음
유의사항
대상자가 외국인인 경우 한글과 자국어ㆍ영문의 성명, 국적과 함께 여권번호 또는 외국인등록번호를 적습니다.
처리절차
요청서 작성		▶	접수		▶	대상자 확인 (해당 범죄경력)		▶	통보
요청인		경찰청장(지방경찰청장)		경찰청장(지방경찰청장)

범죄경력 조회 동의서
대 상 자	성명	(한글)		(자국어)
		(한자)		(영문)
	주민등록번호	-	외국인인 경우: 국적과 여권번호 또는 외국인등록번호
	주소
	전화번호	자택: 휴대전화:
본인은 사회복지시설 종사(예정)자로서 ,「사회복지사업법」 제35조의2에 따라 범죄경력 조회에 동의합니다.
년 월 일
동의자 (서명 또는 인)
경찰서장 귀하
유의사항
※ 대상자가 외국인인 경우 한글과 자국어ㆍ영문의 성명, 국적과 함께 여권번호 또는 외국인등록번호를 적습니다.
210㎜×297㎜(보존용지(2종) 70g/㎡)

입양특례법 범죄경력조회 신청서류

구 분	범죄경력
근거법률	「입양특례법」제10조 제1항 3호 및 같은법 시행령 제2조의2․ 제2조의3
신청관서	조사기관의 소재지를 관할하는 경찰서
신청인	∙ 조사기관 - 양친이 될 사람의 거주지를 관할하는 특별자치도지사․시장 - 입양특례법 제20조제1항 입양기관의 장, - 아동복지법 제52조1항6호 아동상담소의 장
신청서류	∙ 조사기관의 장 - 범죄경력 조회 신청서 [별지2호 서식] - 범죄경력 조회 동의서 (자필서명 또는 인) [별지3호 서식] - 조사기관임을 증빙할수 있는 서류 (사업자등록증 또는 입양기관 허가증, 아동복지시설 신고증) - 신청자 신분증 제시(사본) ※ 대리신청시 - 위임장 - 위임인 신분증 사본, - 대리인 신분증[제시) 〔※ 조회대상자는 대리인으로 위임 불가〕

■ 입양특례법 시행규칙 [별지 제2호서식]
범죄경력 조회 신청서
접수번호	접수일	처리일	처리기간	즉시
신청인	성명	직위
기관명
주소 (전화번호 : )
대상자	성명	한글	자국어
한자	영문
주민등록번호(외국인인 경우: 국적과 여권번호 또는 외국인등록번호)
주소
「입양특례법」제10조제1항제3호, 같은 법 시행령 제2조제2항ㆍ제3항 및 같은 법 시행규칙 제6조제1항에 따라 양친이 될 사람에 대한 범죄경력 조회를 요청하니 그 결과를 회신해 주시기 바랍니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
경찰서장	귀하
첨부서류	「입양특례법 시행규칙」 별지 제3호서식의 범죄경력 조회 동의서 1부	수수료
없음
유의사항
대상자가 외국인인 경우 한글과 자국어ㆍ영문 성명, 국적과 함께 여권번호 또는 외국인등록번호를 적습니다.
처리 절차
신청서 작성		▶	접수		▶	대상자 확인 (적합ㆍ부적합)		▶	통보
신청인		경찰관서의 장		경찰관서의 장
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]

■ 입양특례법 시행규칙 [별지 제3호서식]
범죄경력 조회 동의서
동의자	성명	한글				자국어
		한자				영문
	주민등록번호(외국인인 경우: 국적과 여권번호 또는 외국인등록번호)
	주소
	전화번호		자택			휴대전화
본인은 입양을 희망하는 사람으로서, 「입양특례법」 제10조제1항제3호, 같은 법 시행령 제2조제2항 및 같은 법 시행규칙 제6조제1항에 따라 범죄경력 조회에 동의합니다.
년 월 일
동의자					(서명 또는 인)
경찰서장				귀하
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

[위임장 서식]

위  임  장

대리인	성 명	주민등록번호
	전화번호	본인과의 관계
	주 소

위임자	성 명	(서명 또는 인)
	주민등록번호
	주 소
	전화번호

위와 같이 입양특례법 관련 범죄경력 조회 신청을 위임합니다.

년          월           일

○ ○ 경찰서장 귀하

유의사항	다른 사람의 서명 또는 도장 등을 위조하거나 부정하게 사용하는 등의 방법으로 허위로 위임장을 작성하여 신청하는 경우에는 형법 제231조와 제232조의 규정에 의하여 사문서 위ㆍ변조 죄로 5년이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처하게 됩니다.	수수료 없 음
첨부서류	위임자의 주민등록증 및 대리인의 신분증 등을 제시하여 주시기 바랍니다.

경비업법 범죄경력조회 신청서류

구 분	범죄경력
근거법률	「경비업법」제17조2항 및 동법 시행규칙 제22조
신청관서	주된사무소(출장소) 소재지 또는 배치장소를 관할하는 경찰서
신청인	경비업체 대표자
신청서류	∙ 경비업체(대표자) 신청 - 범죄경력조회 신청서 1부. [별지13호의5 서식] - 범죄경력조회 동의서 1부(자필서명 또는 인). [별지13호의6 서식] (경비업체 임원·경비지도사·경비원 취업(예정)자의 동의서) 경비업 허가증 사본 1부. - 신청자(대표자) 신분증 제시(사본) ※ 대리신청시 - 위임장 - 위임인 신분증 사본, - 대리인 신분증[제시) 〔※ 조회대상자는 대리인으로 위임 불가〕

■ 경비업법 시행규칙 [별지 제13호의5서식] <신설 2014.6.5>
범죄경력조회 신청서
접수번호		접수일자	처리일자	처리기간	1일
신청인 (대표자)	업체명	허가번호
대표자	전화번호
주소지
대상자	성 명	한글
한자	영문*
주민등록번호 (여권번호 또는 외국인등록번호*)	-	국적*
주 소
취업(예정)직위
「경비업법」 제17조제2항에 따라 우리 업체에 취업(예정)자인 (임원ㆍ경비원ㆍ경비지도사)에 대한 범죄경력조회를 요청하오니 그 결과를 회신해 주시기 바랍니다.
년 월 일장
신청인(대표자)	(서명 또는 인)
경찰서장 귀하
첨부서류	1. 경비업 허가증 사본 2. 취업자 또는 취업예정자 범죄경력조회 동의서 각 1부	수수료
없 음
작성요령
1. 영문 성명 및 국적은 조회 대상자가 외국인인 경우만 적습니다. 2. 조회 대상자가 외국인인 경우 주민등록번호 대신 여권번호 또는 외국인등록번호를 적습니다.
처리절차
신청서 작성		▶	접 수		▶	대상자 확인 (적합, 부적합)		▶	통보
신청인		경찰서장 / 지방경찰청장		경찰서장 / 지방경찰청장
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]

■ 경비업법 시행규칙 [별지 제13호의6서식] <신설 2014.6.5>
범죄경력조회 동의서
대상자	성 명	한글
		한자				영문*
	주민등록번호 (여권번호 또는 외국인등록번호*)	-	국적*
	주 소
	전화번호	자택			휴대전화
본인은 경비업체 ○○에 (임원ㆍ경비지도사ㆍ경비원)으로 취업한 사람(취업예정자)로서, 「경비업법」 제17조제2항에 따른 범죄경력조회에 동의합니다.
년 월 일장
동의자				(서명 또는 인)
경찰서장 귀하
작성요령
1. 영문 성명 및 국적은 조회 대상자가 외국인인 경우만 적습니다. 2. 조회 대상자가 외국인인 경우 주민등록번호 대신 여권번호 또는 외국인등록번호를 적습니다.
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]

[위임장 서식]

위  임  장

대리인	성 명	주민등록번호
	전화번호	본인과의 관계
	주 소

위임자	성 명	(서명 또는 인)
	주민등록번호
	주 소
	전화번호

위와 같이 경비업법 관련 범죄경력 조회 신청을 위임합니다.

년          월           일

○ ○ 경찰서장 귀하

유의사항	다른 사람의 서명 또는 도장 등을 위조하거나 부정하게 사용하는 등의 방법으로 허위로 위임장을 작성하여 신청하는 경우에는 형법 제231조와 제232조의 규정에 의하여 사문서 위ㆍ변조 죄로 5년이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처하게 됩니다.	수수료 없 음
첨부서류	위임자의 주민등록증 및 대리인의 신분증 등을 제시하여 주시기 바랍니다.

동별 대표 후보자 범죄경력조회 신청서류

구 분	동별 대표자 선출
근거법률	공동주택관리법 제14조 제4항 및 제16조 제1항 시행령 제17조 제1항, 시행규칙 제5조 제1항
신청관서	가까운 경찰서
신청인	선거관리위원장 등 (궐위 등 특별한 사정 : 입주자대표회의 회장 → 관리사무소장)
신청서류	∙ 문서 발송 - 범죄경력 확인 요청서 - 범죄경력 확인 동의서 - 아파트고유번호증 1부 - 선거관리위원장(입주자대표회의 회장, 관리사무소장) 임을 입증할 수 있는 서류(ex. 신청자 명의 공문, 임명장, 회의록 등) - 신청자 신분증 제시(사본) ※ 대리신청시 - 자필 위임장[별지6호서식] - 대리인 신분증[제시]

■ 공동주택관리법 시행규칙[별지 제2호서식]
범죄경력 확인 요청서
접수번호		접수일자	처리일자	처리기간	즉시
요청인	성명		직위
공동주택단지명
주소	(전화번호: )
대상자	성명	한글
한자 영문
주민등록번호	-	외국인인 경우: 국적과 여권번호 또는 외국인 등록번호
주소
「공동주택관리법」 제16조제1항, 같은 법 시행령 제17조제1항 및 같은 법 시행규칙 제5조제1항에 따라 동별 대표자 후보자에 대하여 범죄경력 확인을 요청하오니 그 결과를 회신해 주시기 바랍니다.
년 월 일장
요청인	(서명 또는 인)
_______경찰서장 귀하
요청인 제출 서류	1. 범죄경력 확인 대상자의 범죄경력 확인 동의서 1부 2. 공동주택단지 고유번호증 또는 사업자등록증 사본 1부 3. 선거관리위원회 위원장 명의의 문서 1부(「공동주택관리법」 제16조 관련 서류 포함) 가. 선거관리위원회가 구성되지 아니하였거나 위원장이 궐위된 경우에는 해당 공동주택 입주자대표회의의 회장임을 입증할 수 있는 서류 나. 입주자대표회의의 회장이 궐위된 경우에는 해당 공동주택의 관리사무소장임을 입증할 수 있는 서류	수수료 없음
유의사항
1. 대상자가 외국인인 경우 한글ㆍ영문의 성명, 국적과 함께 여권번호 또는 외국인 등록번호를 적습니다. 2. 색상이 어두운 란은 신청인이 작성하지 않습니다.
처리절차
요청서 작성	□	접수	□	대상자 확인 (해당 범죄경력)	□	통보
요청인		경찰서장		경찰서장
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

■ 공동주택관리법 시행규칙[별지 제3호서식]
범죄경력 확인 동의서
대 상 자	성명	한글
		한자 영문
	주민등록번호	-	외국인인 경우: 국적과 여권번호 또는 외국인 등록번호
	주소
	전화번호	자택: 휴대전화:
	공동주택단지명
본인은 공동주택 동별 대표자 후보자로서, 「공동주택관리법」 제16조제1항, 같은 법 시행령 제17조제1항 및 같은 법 시행규칙 제5조제2항에 따라 범죄경력 확인에 동의합니다.
년 월 일
동의자 (서명 또는 인)
경찰서장 귀하
유의사항
1. 개인정보 수집항목: 성명, 주민등록번호(외국인인 경우 한글ㆍ영문의 성명, 국적, 여권번호 또는 외국인 등록번호 2. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적: 동별 대표자 후보자로서 결격사유에 해당하는지를 확인하기 위함.
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

[별지 제6호서식]

위  임  장

대리인	성 명		주민등록번호
	전화번호		본인과의 관계
	주 소
위임 사유

아파트 입주자대표회의 구성을 위한 동별 대표 후보자 선출관련 범죄경력․수사경력 자료에 관한 조회를 위 사람에게 위임합니다.

위임자    성   명(본인) :                          (서명 또는 인)

주민등록번호 :

주        소 :

전 화  번 호 :

20   .    .    .

00 경찰서장 귀하

※ 대리 신청하는 경우 위임자의 주민등록증 및 대리인의 신분증을 반드시 제시하여 주시기 바랍니다.

210㎜×297㎜[일반용지(재활용품) 60g/㎡]