■ 집회 및 시위에 관한 법률 시행규칙[별지 제4호의2서식] <신설 2016. 12. 19.>
옥외집회(시위ㆍ행진) 철회신고서
접수번호				접수일시			처리기간		즉시
집회(시위ㆍ행진) 명칭
집회신고서 접수 번호
주최자
집회 일시			년 월 일 시 분 ~ 년 월 일 시 분
집회 장소
철회신고인		성명				생년월일
		주소	(전화번호 : )
		주최자와의 관계
철회사유
「집회 및 시위에 관한 법률」 제6조제3항에 따라 위와 같이 철회신고 합니다. 년 월 일 철회신고인 : (서명 또는 인) 000 경찰서(지방경찰청) 귀하
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]